Vreau să discutăm despre ceea ce stă în spatele unei recomandări de tratament.
– De ce? Doar nu vrei să mă înveți medicină, nu?
Pentru că altfel te vei îndoi de deciziile pe care le iau medicii. Pentru că încrederea în medici scade în mod continuu la scală globală. Poate această postare te va face să înțelegi mai mult și să ai mai multă încredere în recomandările doctorului.
Hai să vorbim pe un caz ipotetic, ca lucrurile să fie mai ușor de înțeles. Să zicem că avem o doamnă X, în vârstă de 40 de ani, pe care o diagnosticăm cu poliartrită reumatoidă. Pacienta are dureri insuportabile la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor. Trebuie să alegem un tratament pentru ea. La ce ne gândim? Care e primul principiu al medicului?
În primul rând, să nu faci rău !
Dar cum definești răul? Mare atenție aici. În primul rând, ca să nu fac rău trebuie să mă gândesc pe termen lung. Dacă pacienta mea are 40 de ani și speranța medie de viață în România e pe la 75 de ani, înseamnă că eu trebuie să o ajut să ajungă cel puțin la această vârstă cu o stare de sănătate cât mai bună. Mai știu că, în sine, această boală crește rata de mortalitate cu de până la 3 ori față de o persoană sănătoasă. Poliartrita reumatoidă nu te omoară ea per se, dar crește riscul cardiovascular și cerebrovascular (altfel spus, îți îmbătrânește vasele de sânge, inclusiv cele din creier, astfel încât pacienții fac mai frecvent infarct la inimă sau paralizează datorită unui AVC), precum și riscul dezvoltării de cancere în general, cu predilecție pentru limfom. Și ar mai fi de menționat un aspect important: poliartrita reumatoidă nu se vindecă complet, o ai toată viața. Se poate să fie tratată atât de bine încât să zici că n-o mai ai, mai ales formele ușoare. Ba mai mult, poate fi atât de bine încât să nu mai trebuiască tratament direct pentru boală, ci doar pentru protejare, dar nici atunci nu poți spune că e vindecată. Nu poți să te culci pe o ureche.
Ca în primul rând să nu fac rău, trebuie să dau un medicament care să aibă bătaie lungă și să o protejeze pe doamna X cât mai bine și cât mai mult timp. Unul dintre cele mai bune tratamente de acest fel este cel cu metotrexat. Așa că hai ca în cazul nostru ipotetic să recomandăm acest tratament. Vorbeam însă de definiția răului. Metotrexatul poate avea efecte adverse, unele mai rele ca altele. Uneori dă stare generală de rău, cu grețuri în ziua administrării. Sau ”face rău la ficat” și trebuie să supraveghem prin analize de sânge acest efect advers. Și atunci nu ar putea zice pacienta noastră că am facut rău? Doar se simte rău. Este normal ca ea să definească răul prin ce simte ea. Dacă mai citește și prospectul medicamentului și vede că se folosește cel mai frecvent în cancere, se sperie de-a binelea și nu mai vrea să treacă pragul meu.
Cât de importantă e încrederea în medic aici? Avem și alte medicamente, desigur. Dar e un motiv pentru care acesta este în top, un motiv pentru care toate studiile de eficiență se compară cu el. Plus că și restul medicamentelor au efecte adverse, niciunul nu e lipsit de așa ceva. Sigur, dacă efectele adverse ale metotrexatului înclină balanța risc/beneficiu prea mult înspre risc, îl vom opri și încerca altceva. Dar trebuie să înțelegeți de ce medicii aleg acest ”rău mai mic”.
Hai să vedem următorul strat al poveștii noastre. Pacienta noastră se află în dureri. Iar metotrexatul din păcate intră în acțiune undeva pe la 6-8 săptămâni (se administrează doar o dată pe săptămână în cazul bolilor reumatologice). Nu pot să o las în dureri pe doamna X și să îi promit că se va simți mai bine peste vreo 2 luni. Trebuie să mai fac ceva. Să îi dau ceva pentru durere în această perioada. Dar ce? Care este medicamentul care va lua durerile severe din această boala (care nu se compară în intensitate cu durerile din ”reumatismul” bătrânilor), care va ajuta la oprirea bolii în general și care va face cel mai puțin rău pe termen lung? Prednisonul. Va lua durerile de la o zi la alta. Grozav. Dar când recomand acest tratament, eu am în cap efectele adverse pe termen lung. Știu că poate duce la creșterea tensiunii arteriale, că favorizează diabetul, că îngrașă, poate afecta stomacul și crește mult riscul de osteoporoză, plus altele pe care nu le mai enumăr. Și totuși e cel mai bun tratament în povestea noastră dacă îl dau cu atenție. Dacă îl dau cât mai puțin timp posibil (chiar mai puțin decât cele 6 săptămâni de intrare în acțiune a metrotrexatului dacă pot). Dacă protejez pacientul prin suplinire cu vitamina D, dacă protejez stomacul, dacă îi spun să nu mănânce sare ca să nu îi crească tensiunea și să aibă gijă la dulciuri pentru că chiar și fără ele, e mare riscul de a se îngrășa.
Prednisonul nu îl recomand doar simptomatic. Dacă pacienta mea bravează când aude de efectele adverse și zice ca mai bine rabdă fără, trebuie să îi explic că nu doar pentru durere dau. El are efect pe boală, o oprește. Și dacă ar fi medicamentul minune fără efecte adverse, l-aș administra toată viața într-o veselie pentru ca boala ar fi sub control sub el. Nu mi-aș mai bate capul cu metotrexat. Dar nu pot. Și atunci s-a mai adăugat un strat de complexitate gândirii mele terapeutice.
Ultimul strat ar fi de completare. Ziceam mai sus că boala în sine crește riscul cardiovascular, așa că va trebui să o urmăresc pe doamna X să nu facă tensiune, să nu aibă colesterolul mare, să aibă o viată activă (dacă îi opresc durerile, mă aștept să se miște din casă, să meargă la plimbări care îi vor proteja și inima și oasele), să completez tratamentul pe perioada în care dau prednison precum am zis mai sus: un medicament pentru stomac ca să nu facă gastrită, un calciu cu vitamina D, potasiu dacă am nevoie de o doză mare de prednison ca să previn pierderile și tot așa.
Dar care ar mai fi cel mai important aspect referitor la tratament, aspect pe care încă nu l-am abordat? Monitorizarea. Adică să mergi regulat la reumatolog, să vadă că totul e în regulă. Că boala e ținută sub control. Că tratamentul nu are efecte adverse care să pericliteze viața. Verificare minimă generală pentru depistarea din timp a problemelor cardiovasculare sau a cancerelor. Nimic din ce am spus mai sus nu are rost dacă pacienta noastră nu este verificată regulat. Mersul la control face parte din tratament.
Ar mai fi multe de zis. Dar cred că și atât e suficient pentru a înțelege cât de complexă e gândirea din spatele unei simple rețete. Sper că e destul încât să crească încrederea că medicii chiar sunt învățați să aleagă cel mai bun tratament pe termen lung.
